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Fédération Française d’Éducation Physique et de Gymnastique Volontaire

46/48 rue de Lagny, 93100 Montreuil Tél. 01 41 72 26 00

SIRET : 302 981 386 000 89 Fax : 01 41 72 26 04

NACE : 9312Z Email : contact@ffepgv.fr

Volet à conserver

REPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON OUI NON

DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS :

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou

inexpliquée ?

◻ ◻

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement

inhabituel ou un malaise ?

◻ ◻

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ◻ ◻

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ? ◻ ◻

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-

vous repris sans l’accord du médecin ?

◻ ◻

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et

désensibilisation aux allergies) ?

◻ ◻

A CE JOUR :

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème

osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.)

survenu durant les 12 derniers mois ?

◻ ◻

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? ◻ ◻

9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? ◻ ◻

NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié

Questionnaire de santé publié par l’Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pour le renouvellement

d’une licence sportive au JORF n°0105 du 4 mai 2017

Si vous avez répondu « NON » à toutes les questions : il n’y aura pas de certificat médical à fournir.

En revanche, si vous avez répondu « OUI » à une ou plusieurs questions, il faudra fournir un

certificat médical et consulter un médecin en lui présentant ce questionnaire.

Volet à remettre à l’Association

Je soussigné(e) (Nom, prénom) ………………………………………………………..…… atteste avoir répondu

négativement à toutes les questions du questionnaire de santé publié par l’arrêté du 20 avril 2017, lors de la

demande de renouvellement de la licence pour la saison sportive …….…./……..… au club EPGV  GV

Lambersart..

A ………………………………, le …...…/…..…/………....… Signature

sport-sante.fr