Page 1 of 2

F1.05

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PERKAWINAN/PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

I Nama : .......................................................................................

NIK : .......................................................................................

Sebagai suami, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

II Nama : .......................................................................................

NIK : .......................................................................................

Sebagai istri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami isteri / telah melakukan

perceraian *, yang dilaksanakan pada....................................................................................

(tanggal perkawinan /perceraian *) dengan saksi - saksi :

I Nama : .......................................................................................

NIK : .......................................................................................

II Nama : .......................................................................................

NIK : .......................................................................................

Dengan nama anak - anak sebagai berikut :

No Nama No. Akta Kelahiran SHDK

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan

yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya

bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Lampung Tengah,..................................

Yang menyatakan,

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai Materai

( ...................................... ) (...................................... )

NIK .................................. NIK ..................................

SAKSI II, SAKSI I,

( ...................................... ) (...................................... )

NIK .................................. NIK ..................................

*) Coret/sesuaikan.

Page 2 of 2

PETUNJUK PENGISIAN F1.05

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERKAWINAN / PERCERAIAN BELUM TERCATAT

A. Data Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perkawinan / Perceraian

1. Sebagai Suami / Pihak PERTAMA

a. Nama Lengkap

Diisi dengan nama lengkap penduduk yang memberikan pernyataan dalam surat

Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perkawinan.

b. NIK

Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan penduduk sesuai yang tertera dalam

KTP-el.

2. Sebagai Istri / Pihak KEDUA

a. Nama Lengkap

Diisi dengan nama lengkap penduduk yang memberikan pernyataan dalam Surat

Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Perkawinan.

b. NIK

Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan penduduk sesuai yang tertera dalam

KTP-el.

B. Tanggal Perkawinan / Perceraian

Diisikan dengan waktu (tanggal, lahir dan tahun) perkawinan / perceraian tersebut

dilangsungkan.

C. Penjelasan atas saksi yang disyaratkan

Saksi adalah orang yang melihat / mengetahui / meyakini kejadian / peristiwa

perkawinan dan telah memiliki NIK.

D. Bagian Tanda Tangan

1. Isikan tempat dan tanggal surat pernyataan dibuat.

2. Tempelkan materai cukup sesuai ketentuan perundang-undangan pada kolom tanda

tangan pemberi pernyataan. Pada lembar 1 materai dibubuhkan pada kolom tanda

tangan Suami, sedangkan pada lembar 2 materai dibubuhkan pada kolom tanda

tangan Isteri.

3. Pemberi pernyataan membubuhkan tanda tangan / cap jempol di atas dan / atau

mengenai bagian materai.

4. Saksi membubuhkan tanda tangan / cap jempol di bawah kolom tanda tangan suami

dan isteri.