Page 1 of 3
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA
SERTIFIKAT CARA DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN YANG BAIK
(CDAKB) CABANG DISTRIBUTOR ALAT KESEHATAN
PB-UMKU: 812010883093400740001
Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Sertifikat Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik (CDAKB) cabang distributor alat kesehatan kepada Pelaku Usaha
berikut ini:
1. Nama Pelaku Usaha : PT RAJAWALI NUSINDO
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 8120108830934
3. Alamat Kantor : JL. DENPASAR RAYA KAV D-III, Desa/Kelurahan Kuningan Timur, Kec.
Setiabudi, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Kode Pos: 12950
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia (KBLI)
: 46691 - Perdagangan Besar Alat Laboratorium, Alat Farmasi Dan Alat
Kedokteran Untuk Manusia
6. Lokasi Usaha : PT RAJAWALI NUSINDO KANTOR CABANG KUPANG, Jl. Sam
Ratulangi V Gang III, Kel. Oesapa Barat, Kec. Kelapa Lima, Kota Kupang,
Provinsi Nusa Tenggara Timur Desa/Kelurahan Oesapa Barat, Kec.
Kelapa Lima, Kota Kupang, Provinsi Nusa Tenggara Timur
Kode Pos: 85228
Telah memenuhi persyaratan:
1. Data izin edar Alat Kesehatan
2. Pedoman mutu;
3. Telah melaksanakan audit internal;
4. Telah melaksanakan kajian/tinjauan manajemen;
5. Daftar induk dokumen untuk penerapan sistem manajemen mutu CDAKB;
6. Prosedur dan rekaman mutu
7. Bukti Pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP);
8. Izin Distribusi Alat Kesehatan (jika ada);
9. Daftar produk yang didistribusikan;
10. Layout bangunan; dan
11. Laporan distribusi alat kesehatan secara elektronik (jika ada)
Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Diterbitkan tanggal: 16 Juni 2023
a.n. Gubernur Nusa Tenggara Timur
Kepala DPMPTSP Provinsi Nusa Tenggara Timur,
Ditandatangani secara elektronik
Dicetak tanggal: 16 Juni 2023
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
Page 2 of 3
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
Page 3 of 3
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA
SERTIFIKAT CARA DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN YANG BAIK
(CDAKB) CABANG DISTRIBUTOR ALAT KESEHATAN
LAMPIRAN PB-UMKU: 812010883093400740001
Lampiran berikut memuat data teknis Sertifikat Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik
(CDAKB) Cabang Distribusi Alat Kesehatan PT. Rajawali Nusindo Cabang Kupang, sebagai
berikut :
Nomor Permohonan : I-202304061150247711145
Nomor Proyek : 202204-2513-2734-0097-205
Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi
NTT
: Dinkes.Yankes.1030/442/VI/2023
tanggal 5 Juni 2023 tentang Rekomendasi
Sertifikat CDAKB Cabang Distributor Alat
Kesehatan Penanaman Modal Dalam
Negeri (PMDN)
Alamat Gudang : Jl. Sam Ratulangi Gang III No. V RT. 19
RW. 7 Kelurahan Oesapa Barat
Kecamatan Kelapa Lima Kota Kupang
Alamat Bengkel : -
Ruang Lingkup : 1. Alat Kesehatan Non Elektromedik Non
Steril
2. Alat Kesehatan Non Elektromedik
Steril
3. Produk Diagnostik In Vitro
Masa Berlaku : Selama 5 (lima) tahun sampai dengan
02 Mei 2028
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.