Page 1 of 1

Директору ГБОУ гимназии № 107

Выборгского района Санкт-Петербурга

В.В. Киселеву

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число обучающихся «Отделения дополнительного образования

детей» на обучение по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей

программе

«___________________________________________________________________________»

Моего сына (дочь) (нужное подчеркнуть), учащегося (уюся) _______________ класса

Фамилия ребенка __________________________________________________

Имя, отчество _____________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________

Адрес проживания _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ФИО отца: ___________________________________________________________________

Телефон: __________________________________________

ФИО матери __________________________________________________________________

Телефон: __________________________________________

С Уставом и нормативными актами ГБОУ гимназии № 107 ознакомлен(а)

Даю согласие на: обработку персональных данных и персональных данных ребенка

в порядке, установленном законодательством Российской Федерации; на выход ребенка с

педагогом соревнования, конкурсы; на размещение фотографий, видеоматериалов и

информации об успехах моего ребенка в информационных материалах гимназии.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до его отзыва в письменном виде.

Разрешение врача на посещение занятий (по необходимости для освоения

дополнительной общеобразовательной программы физкультурно-спортивной

направленности) получено и прилагается.

«____» ____________________ 20____ г.

_______________________ /________________________________/

Подпись Расшифровка