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FORMULAIRE D’INSCRIPTION

CARTE PASS UNIVERSITÉ INTER-ÂGES

Date d’inscription : ......................... / ......................... / .........................

Civilité : m Madame m Monsieur

Nom : ..........................................................................................................

Prénom : ....................................................................................................

Antenne UIA de : ......................................................................................................................

N° de carte d’étudiant (valide) : ................................................................................................

Date de naissance : ................................... / ................................... / ....................................

Adresse : ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Code postal : ..................................... Ville : .........................................................................

Téléphone : ................................... Email : ...........................................................................

Catégorie socioprofessionnelle :

m Agriculteur

m Artisan, commerçant ou chef d’entreprise

m Cadre ou profession intellectuelle supérieure

m Profession intermédiaire

m Employé

m Ouvrier

m Retraité

m Autre : ...................................................

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m Par passion pour l’Histoire

m Pour un ou plusieurs de ses avantages, lequel/lesquels ? ....................................................... m Pour le prix

m Autres raisons : ....................................................................................................................

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Expire le : .....................................................................................................................................................

MERCI DE CONSERVER CE COUPON, il est valable 1 mois à compter de la date d’achat. Nous vous remercions

de votre inscription. Nous vous envoyons votre Pass université inter-âges dans les meilleurs délais.

Contact : Jean-Yves ANDRÉ au 02 31 06 06 31 - jandre@memorial-caen.fr

Merci de compléter ce formulaire en majuscules.

Le formulaire d’inscription doit être obligatoirement accompagné

d’un règlement en espèces ou en chèque à l’ordre du Mémorial de Caen.