Page 1 of 1

BỘ CÔNG THƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC CÔNG NGHIỆP VIỆT TRÌ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ

TUYỂN SINH VĂN BẰNG 2 ĐẠI HỌC

1. Số phiếu (Thí sinh không ghi mục này)

2. Ngành đăng ký (Ghi đầy đủ tên ngành, chuyên ngành và mã ngành vào các ô)

Tên ngành: ................................................Chuyên ngành: .............................................

3. Họ, chữ đệm và tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)

..................................................................... Giới (Nam/Nữ): ..................

4. Ngày, tháng, năm sinh: ....................................... Dân tộc: ...........................

5. Nơi sinh ...................................................................................................................

6. Thuộc đối tượng ưu tiên nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của đối tượng đó: 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07

7. Hộ khẩu thường trú ....................................................................................................

..............................................................................................................................

8. Tốt nghiệp đại học (Ghi đủ tên trường, ngành và 4 chữ số của năm tốt nghiệp)

Tên trường: ........................................................................ Năm tốt nghiệp: ..................

Tên ngành: ................................................Chuyên ngành: .............................................

Điểm trung bình chung toàn khóa: .................. theo thang điểm 10; .................. theo thang điểm 4.

9. Giấy chứng minh nhân dân số (Ghi mỗi số vào một ô)

10. Địa chỉ liên hệ (ghi rõ tên người nhận, số nhà, tổ, khu, phường/xã, quận/huyện, tỉnh/thành phố)

..............................................................................................................................

................................................................................. Điện thoại ..............................

Tôi xin cam đoan những lời khai trong phiếu đăng ký này là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu xử lý theo

Qui chế Tuyển sinh của Bộ Giáo dục & Đào tạo.

Ghi chú: Sau khi xét tuyển, mọi yêu cầu sửa đổi bổ sung nội dung lời khai sẽ không được chấp nhận.

Ngày tháng năm 20....

Chữ ký của thí sinh

(ký và ghi rõ họ tên)