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亞東紀念醫院人體試驗審議委員會

特殊藥物申請結案報告表

案件編號：

申請人：

類別：☐藥品 ☐醫療器材

藥品/醫療器材名稱（含規格含量）：

廠牌、製造廠、製造國家及國內委託之廠商：

使用數量：

申請理由/用途：

擬使用產品之治療/用藥期程：

使用病人列表：(此處列表即可，病人同意書應歸病歷)

治療結果(後續追蹤)：

不良事件監測：

特殊藥物治療期間是否曾發生嚴重不良事件，

□否

□是，請敘述：

已通報全國藥物不良反應中心：□是，□否

申請人單位： 職稱：

簽名：